Entrenament de força muscular en pacients amb fibromiàlgia. Revisió de literatura

Luis Enrique Bañuelos-Terés

María Cristina Enríquez-Reyna

Perla Lizeth Hernández-Cortés

Oswaldo Ceballos-Gurrola

Resum

Les persones amb fibromiàlgia (FM) pateixen de dolor crònic i altres símptomes, els quals n’afecten la força muscular i la qualitat de vida. L’objectiu de la present revisió va ser descriure les característiques de programes d’entrenament que avaluessin alguna variable relativa a la força en persones amb FM, concretament pel que fa a la prescripció, els resultats, la retenció de participants i l’equip d’investigadors. La cerca es va dur a terme a les bases de dades Cochrane, Medline i Redalyc, fent servir les paraules clau: fibromyalgia i strength training. Es van incloure estudis experimentals publicats del 2016 al 2020, dels quals es van processar 16 articles. Com a principals troballes es va descobrir que aquest tipus d’entrenament és útil i segur per incidir en el control del dolor, la millora de la condició i la funcionalitat física individuals. D’altra banda, la taxa d’adherència als programes estimada va ser superior al 73 % en la majoria de les publicacions. Així mateix, els programes avaluats van suggerir acceptació dels participants i l’obtenció de resultats favorables a curt termini. Finalment, es pot destacar que la integració de l’equip multidisciplinari va ser una constant en aquest tipus de projectes.

Introducció

La fibromiàlgia [FM] és una malaltia idiopàtica caracteritzada per la presència de dolor crònic generalitzat (Wong et al., 2018) i acompanyada per un conjunt de símptomes com ara trastorn del son, fatiga, ansietat excessiva, depressió (Andrade et al., 2017a), intestí irritable (Silva et al., 2019), rigidesa i problemes de memòria, atenció i capacitat per concentrar-se (Bair i Krebs, 2020; Collado-Mateo et al., 2017). És una malaltia que afecta el 3 % de la població mundial (Wong et al., 2018) i es presenta amb més freqüència en les dones que en els homes amb una ràtio de 8 a 1, en un grup d’edat entre els 35 i 60 anys (Katz et al., 2010; Silva et al., 2019).

L’FM genera moltes despeses per als pacients atès que necessiten assistir amb freqüència al metge (Collado-Mateo et al., 2017): fins a una mitjana de 10 visites l’any (Bair i Krebs, 2020). D’altra banda, a causa dels trastorns del son i el dolor, els pacients reporten una baixa qualitat de vida (Andrade et al., 2017a), solen abandonar la feina (Collado-Mateo et al., 2017) i adopten un estil de vida sedentari, la qual cosa ocasiona que la seva capacitat funcional disminueixi (Andrade et al., 2017b; Assumpção et al., 2018).

El tractament per a l’FM està format per un enfocament multidisciplinari que inclou teràpia farmacològica i no farmacològica (Collado-Mateo et al., 2017). La teràpia farmacològica (antidepressius, opioides, sedants i medicaments epilèptics) és igual d’eficaç que la teràpia no farmacològica; tanmateix, té més efectes secundaris i menys acceptació per part dels pacients (Izquierdo-Alventosa et al., 2020). D’altra banda, la teràpia no farmacològica, com l’exercici físic, la teràpia cognitiva-conductual, l’educació terapèutica, les tècniques de relaxació i les mesures fisioterapèutiques, promou un conjunt de beneficis consistents i eficaços per a aquesta dolència (Collado-Mateo et al., 2017; Da Cunha-Ribeiro et al., 2018; Marín-Mejía et al., 2019).

L’exercici físic té el cos d’evidència més gran entre les teràpies no farmacològiques a causa dels seus beneficis (Villafaina et al., 2019); alhora, és un dels més prometedors i rendibles (Izquierdo-Alventosa et al., 2020). Hi ha una gran varietat de modalitats d’exercici físic; ara bé, els més documentats són: activitats aquàtiques, exercici aeròbic, programes de flexibilitat (Marín-Mejía et al., 2019), exergames (Collado-Mateo et al., 2017; Villafaina et al., 2019), ioga, taitxí, entrenament vibratori (Silva et al., 2019) i l’entrenament de força (Andrade et al., 2017b; Bair i Krebs, 2020). 

L’exercici aeròbic ha estat àmpliament investigat i recomanat per als pacients amb FM a causa de la millora que genera en la capacitat física i la funcionalitat (Da Cunha-Ribeiro et al., 2018); al seu torn, millora diversos símptomes com el dolor, la fatiga, la qualitat del son, la depressió i l’estat de salut general (Andrade et al., 2017b). A diferència de l’exercici aeròbic, se sap poc respecte de la prescripció efectiva de l’entrenament de força i la bibliografia continua sent limitada (Da Cunha-Ribeiro et al., 2018). Sobre la base d’una revisió feta per Busch et al. (2013) sobre l’entrenament de força en dones amb FM, es va observar que l’evidència publicada en aquell període era de baixa qualitat a causa de factors com la descripció incompleta de protocols d’exercici, mida inadequada de la mostra i falta d’informació sobre l’adherència als entrenaments i la incidència d’efectes adversos.

Davant la necessitat de continuar desenvolupant evidències per millorar la qualitat de l’atenció a les persones amb FM, s’estableix la següent pregunta d’investigació: quin és l’efecte de l’entrenament de força sobre aspectes relatius a la força muscular, el benestar, els símptomes, la condició física i els efectes adversos en persones amb FM. Amb l’objectiu de descriure les característiques de programes d’entrenament de força muscular que avaluessin com a resultat variable el benestar, els símptomes, la condició física i els efectes adversos en persones amb FM, es va proposar fer aquesta revisió de literatura. Com a objectius secundaris es va estimar la taxa d’adherència dels participants als programes i es van identificar les professions de l’equip multidisciplinari d’investigadors involucrats en els projectes.

Metodologia

Es va fer una cerca d’estudis experimentals a les bases de dades Cochrane, Medline i Redalyc. Les paraules clau per a la cerca en anglès van ser fibromyalgia i strength training. Es van incloure estudis experimentals publicats del 2016 al 2020 que avaluessin l’efecte de l’aplicació d’un programa d’entrenament físic sobre alguna variable relativa a la força en persones diagnosticades amb FM. No es van aplicar restriccions del llenguatge, es van incloure articles publicats en anglès i portuguès. A causa de l’interès de descriure els tipus d’entrenament avaluats en recerca, es va assignar un constructe específic per delimitar el tipus de resultat de l’entrenament en relació amb la força. Es van excloure articles que no descriguessin les característiques de l’entrenament experimental, programes que no incloguessin la realització d’algun tipus d’exercici físic, i quan no va ser possible tenir accés al text complet del document. La cerca d’articles es va fer durant el mes de desembre de 2020. 

Es va considerar que un programa d’entrenament físic inclou l’orientació per a la realització d’exercici planejat, en un període superior a quatre setmanes en què s’especifica el tipus d’exercici, la freqüència, la intensitat i la durada prèviament determinats per dur-se a terme en persones amb el diagnòstic d’FM. Les taxes d’adherència als programes d’entrenament es van obtenir a partir del report dels autors sobre la quantitat de participants que van iniciar i van acabar per grup experimental.

A causa de l’especificació del resultat d’interès de programes d’entrenament, es va fer una revisió qualitativa de la informació recollida. Un revisor va dirigir la cerca electrònica a les bases de dades en coordinació directa amb altres revisors; en conjunt es va fer l’anàlisi de la pertinència partint dels títols i el resum. Els desacords entre revisors es van resoldre mitjançant el diàleg i consens amb dos assessors experts. L’anàlisi de les dades es va fer en taules descriptives. Per a la descripció es van identificar les característiques de la població d’estudi, intervenció experimental, tractament al grup de control, indicadors d’avaluació, resultats, conclusions, adherència a la intervenció, report d’efectes adversos i equip de col·laboradors del projecte –d’acord amb les declaracions en els mètodes de recerca i/o en relació amb els investigadors. 

Es va avaluar el nivell d’evidència amb una taula adaptada per identificar els graus de recomanació d’acord amb el sistema GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) de Canfield i Dahm (2011). Finalment es van descriure les característiques dels programes d’entrenament d’exercici físic en relació amb la freqüència, la durada de les sessions, el temps total de l’entrenament, la intensitat i altres especificacions. Es van considerar els criteris de la declaració PRISMA per al disseny metodològic de la revisió (Page et al., 2021). No va ser possible calcular la mida d’efecte a causa de l’heterogeneïtat dels indicadors utilitzats en els estudis. 

Resultats

Es van identificar 173 articles en les tres bases de dades. Es va procedir a revisar els criteris de selecció i finalment es va decidir processar 16 articles (Figura 1).

Figura 1

Veure a mida completa

A la Taula 1 es descriuen les característiques dels participants per grup experimental incloent-hi l’edat, el país de procedència i l’avaluació de qualitat. A més, es presenta la descripció dels indicadors d’avaluació, la càrrega i les característiques dels programes d’entrenament avaluats a més dels resultats principals reportats pels autors.

Taula 1

Descripció dels participants per grup, indicadors i resultats generals d’articles inclosos en la revisió.

Veure Taula

En nou dels articles, es va indicar al grup de control que no fes cap tipus d’exercici. No obstant això, en sis estudis relacionats amb el projecte de Larsson et al. (2015), es va considerar un grup de “control actiu”. Altres autors van aplicar al grup control entrenament cardiovascular amb estímuls isotònics de força i exercicis de flexibilitat (Marín-Mejía et al., 2019), de força muscular (Silva et al., 2019), teràpia de relaxació, o bé l’addició de la microdiàlisi intramuscular en el vast lateral de la cuixa (Ernberg et al., 2016). 

La taxa d’adherència per al grup experimental va ser d’una mitjana de 82.76 % (DE = 7.55, r = 73-97); el grup control va presentar valors inferiors, amb un 75.93 % (DE = 11.83, r = 55-88). Quatre articles van incloure dins de les seves troballes el report d’efectes adversos com el dolor (Da Cunha-Ribeiro et al., 2018; Ericsson et al., 2016; Ernberg et al., 2016; Palstam et al., 2016). L’equip multidisciplinari d’atenció en els diversos estudis ha inclòs: doctors en neurociències, medicina tradicional, fisiologia, fisiatria, esport i metges del dolor; especialistes en ciències del moviment humà, professionals de l’educació física, cinesiologia, odontologia, professors de ball i instructors de taitxí.

Discussió  

L’objectiu d’aquest estudi va ser avaluar les característiques de programes d’entrenament dirigit a persones amb FM on avaluessin com a variable benestar, símptomes, condició física i efectes adversos en persones amb FM. Respecte a les característiques, es van trobar estudis en els quals es fa l’activitat física en menys temps segons les recomanacions d’activitat física per a adults de 18 a 64 anys, que estableixen fer de 150 a 300 min d’activitat física a la setmana (OMS, 2020); no obstant això, aquestes intervencions de 2 freqüències de 40 a 60 minuts van tenir efecte en la disminució d’intensitat de dolor (Assumpção et al., 2018; Collado-Mateo et al., 2017; Da Cunha-Ribeiro et al., 2018; Kümpel et al., 2016; Silva et al., 2019), cansament i millorar la qualitat de son, ansietat i depressió (Collado-Mateo et al., 2017; Kümpel et al., 2016). Amb aquests resultats es reforcen les recomanacions de les GPC a escala nacional que estableixen que l’activitat física és una teràpia no farmacològica aprovada per a la reducció del dolor crònic, millorar la funcionalitat física i la qualitat de vida en persones amb fibromiàlgia, a més de reportar mínims efectes negatius (CENETEC, 2018). No obstant això, encara existeixen contrastos sobre el nombre total de setmanes que s’han de considerar per tenir efectes, sobretot efectes residuals, que no s’han reportat en la literatura. 

Un programa d’entrenament físic de força, progressiu, centrat en la persona i basat en els principis d’autoeficàcia amb una durada de 15 setmanes té un efecte positiu en la percepció de discapacitat recreativa, social i ocupacional; a més, en millorar la qualitat del son, incideix sobre la fatiga física en dones amb FM (Ericsson et al., 2016; Palstam et al., 2016). No obstant això, no és suficient per produir un efecte antiinflamatori sobre el múscul del vast lateral ni a nivell plasmàtic, ni afecta la nocicepció al dolor en pacients amb FM (Ernberg et al., 2016; Jablochkova et al., 2019). Aquest tipus d’entrenament produeix més resultats en persones de complexió prima ja que, en persones amb obesitat o sobrepès, pot millorar la força de membres superiors, però no incideix en els símptomes clínics ni les alteracions metabòliques. Agregar una intervenció dietètica podria ajudar a potenciar els resultats en pacients amb FM que presenten sobrepès o obesitat (Bjersing et al., 2017; qualitat 2A).

Dues disciplines orientals han mostrat la seva utilitat per disminuir el dolor i alguns aspectes relatius a la condició física (Kümpel et al., 2016; Wong et al., 2018). L’aplicació del mètode Pilates dues vegades per setmana ajuda a reduir el dolor, millorar la capacitat funcional i la qualitat del son (qualitat 2A). Un entrenament de taitxí de 12 setmanes és útil per disminuir el dolor i la fatiga, així com augmentar la força i flexibilitat en dones amb FM (qualitat 1A).

Hi ha altres reports sobre la influència de l’entrenament de força sobre el son, aspectes psicològics relatius a la depressió i la qualitat de vida. Un entrenament de força amb vuit setmanes de durada pot ser segur i ajudar a disminuir la pertorbació del son en dones amb FM (Andrade et al., 2017b; qualitat 1B). Els estiraments musculars promouen una millora en la qualitat de vida en dones amb FM, mentre que l’entrenament de força indueix a la disminució de la depressió (Assumpção et al., 2018; qualitat 1B). Un programa d’entrenament de força de baixa intensitat de vuit setmanes millora el dolor, els nivells d’ansietat, depressió i estrès, la qualitat de vida i l’aptitud física en dones amb FM (Da Cunha-Ribeiro et al., 2018; qualitat 2A). Hi ha evidència que suggereix que l’entrenament de força té potencial no només per disminuir el dolor, sinó també per incrementar la força muscular (Izquierdo-Alventosa et al., 2020; Silva et al., 2019; qualitat 1A).

A més, existeixen troballes sobre la utilitat de les intervencions en línia basades en exergames ja que permeten l’adherència a l’entrenament, ajuden a reduir el dolor, millorar l’aptitud física i la qualitat de vida relacionada amb la salut (Collado-Mateo et al., 2017; Villafaina et al., 2019; qualitat 1B). A Colòmbia, un projecte ha avaluat els efectes terapèutics de la dansa; l’evidència suggereix la utilitat de la dansa terapèutica per reduir el nombre de punts dolorosos i els símptomes associats a l’FM (Marín-Mejía et al., 2019; qualitat 2A).

En relació amb la qualitat científica dels articles consultats, es pot destacar que els 16 articles classifiquen de moderada a alta la qualitat dels efectes de programes d’exercici físic que incloguin exercicis de força en persones amb FM. Pel que fa a la qualitat de les evidències avaluada amb el sistema RASCLI, els estudis inclosos en aquesta revisió comprenen tres dels sis nivells que identifica el sistema. Els nivells van ser: 1A. Recomanació forta, evidència d’alta qualitat; 1B Recomanació forta, evidència de moderada qualitat; 2A Recomanació feble, evidència d’alta qualitat. D’acord amb això, les evidències publicades són de moderada a alta qualitat, per la qual cosa es podria pensar que s’ha avançat en relació amb la preocupació de Busch et al. (2013), els quals van reportar prèviament aquesta àrea d’oportunitat. Així, en persones amb FM a partir de l’estat de la qüestió es pot establir el següent:

La taxa d’adherència estimada als entrenaments experimentals revisats és superior al 73 % en la majoria de les publicacions, la qual cosa hauria de ser considerada per a futurs projectes. Les causes de deserció es van relacionar més amb situacions personals que no pas amb esdeveniments adversos relacionats amb la participació en les intervencions. Tres estudis derivats del projecte de Larsson et al. (2015) van reportar la presència de dolor localitzat a la cuixa en les participants; tanmateix, aquest efecte es va associar a un procediment experimental addicional a l’entrenament físic (microdiàlisi intramuscular del vast lateral de la cuixa). És important que en futures intervencions es reporti l’adherència a la intervenció i insistir en les avaluacions de seguiment per explorar si es va generar un hàbit d’activitat física en aquesta població. Generalment el dolor crònic està relacionat amb incapacitat de fer activitat física; per tant, se solen trobar altes taxes de sedentarisme (López-Mojares, 2019), deserció de la pràctica i no afecció a l’exercici. 

L’equip multidisciplinari participant en aquest tipus de projectes de recerca inclou fisioterapeutes, metges, professors de ball, professionals de l’educació física, fisiologia i esports. La presència del dolor associada a aquesta patologia justifica la implicació de professionals de l’àmbit clínic en aquest tipus de projectes; no obstant això, davant l’avenç en les tècniques i els fàrmacs per al control del dolor, podria ser que es justifiqui cada vegada més la implicació de professionals d’altres àmbits que ajudin a promoure l’atenció integral a favor de la readaptació a la funcionalitat física i social dels pacients amb FM que aconsegueixin condicions que els permetin la resiliència davant d’aquesta patologia.

La principal limitació de les publicacions analitzades és que només han considerat dones dins de la població d’estudi. Encara que l’FM afecta ambdós sexes, s’ha reportat que aquesta malaltia és més prevalent en dones amb una proporció de nou a un (Katz et al., 2010; Silva et al., 2019), per la qual cosa la generació de coneixements s’ha desenvolupat principalment amb dones. Les dificultats operacionals i tècniques que implica l’entrenament a grups mixtos i/o la possibilitat d’obtenir mostres d’estudi comparables estan limitant l’estudi de la població masculina amb FM. S’ha assenyalat que, encara que els símptomes de l’FM són similars entre homes i dones, les dones presenten un llindar al dolor inferior que els homes; mentre que la qualitat del son en els homes és el millor predictor de la sensibilitat al dolor (Miró et al., 2012). Això justifica l’addició d’indicadors relatius a la qualitat de vida i la qualitat del son, com ara resultats addicionals a la gestió del dolor i la condició física en projectes amb entrenament de força muscular (Alves-Rodrigues et al., 2021; Solà-Serrabou et al., 2019).

Respecte a la implicació pràctica d’aquest treball, la informació presentada facilita l’anàlisi de literatura per a la pràctica basada en evidències dels professionals de l’activitat física i l’esport quant al disseny de programes enfocats al desenvolupament de la força per a persones amb FM. Al seu torn, contribueix en la reafirmació de la utilitat i seguretat d’aquesta modalitat d’entrenament per als pacients amb aquesta malaltia. Partint d’aquesta anàlisi, se suggereix que futurs treballs experimentals per avaluar programes d’entrenament en pacients amb FM considerin dins dels seus indicadors l’ús d’avaluacions i paràmetres vinculats amb la capacitat fisicofuncional i social dels participants. D’altra banda, es requereix que els programes d’entrenament físic es descriguin considerant cada un dels seus components (intensitat, volum, freqüència, durada i tipus d’exercici). També seria important avaluar en recerca pautes per a la dosificació de l’exercici a partir d’etapes o objectius d’acord amb les expectatives dels participants (control del dolor, estabilitat fisicofuncional, reinserció social, entre d’altres). Finalment, seria necessari reportar les lesions i/o efectes adversos que presentin els participants durant el programa d’intervenció. 

La pràctica basada en evidències és factible de fer amb la informació disponible fins al moment. L’avenç en el coneixement requereix, entre altres aspectes, la participació d’un equip multidisciplinari, la descripció de la càrrega i dosificació de l’entrenament, l’establiment de metes en relació amb el control del dolor, la promoció de l’estabilitat fisicofuncional, o bé el suport per produir una reinserció social reeixida, per esmentar-ne alguns exemples. 

Conclusions

En relació amb la pregunta d’aquest projecte pel que fa als efectes de l’entrenament de força sobre aspectes relatius a la força muscular, el benestar, els símptomes, la condició física i els efectes adversos en persones amb FM, les troballes suggereixen la seguretat i utilitat d’aquest tipus d’entrenaments per incidir en el control del dolor, la millora de la condició i la funcionalitat física individuals. Encara que la qualitat de les evidències és molt bona, persisteix la falta de report d’esdeveniments adversos en aquest tipus de publicacions. L’existència d’un equip multidisciplinari en aquest tipus de projectes és una constant a favor de l’atenció integral que requereixen els pacients amb FM. En els pacients amb fibromiàlgia s’ha d’incloure de manera sistemàtica l’activitat física en el pla terapèutic, optimitzant aquesta prescripció per obtenir el màxim benefici.